Autismo

Boletín nº 14

AUTISMO - ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA -
MANEJO DE COMPORTAMIENTOS PROBLEMATICOS.
POR LA DRA. ANN HUNT.



Informe de una reunión celebrada en el Castle Priority College, del 2 al 4 de Septiembre de 1988, organizada por John Mortlock, Director de la Asociación de Autistas de Mid - Counties.
En 1988, el Castle Priory College, escuela de formación de la Asociación de Espásticos, organizó dos cursillos de fin de semana dedicados a los problemas de los autistas. La primera de esas dos reuniones giró en torno a los niños y su resumen se publicó en el boletín nº 12 " Niños autistas - Cómo enseñar las técnicas básicas para la vida ". Ya en el primer cursillo se advirtió que existía un interés considerable a cerca de lo que ocurriría cuando esos niños se hicieran adultos - ¿ Se desvanecería milagrosamente el problema ? - ¿ Qué tipo de asistencia comunitaria necesitan los autistas adultos ? Para responder a todo ello, John Mortlock organizó la segunda reunión, que hemos reflejado en el presente boletín.

El Dr. Jack Bavin es el psiquiatra consultor de Stroud Court, institución de Gloucestershire en la que residen adultos con conductas autistas, que puede oscilar desde un trastorno profundo de la comunicación y otros problemas hasta la normalidad, pasando por dificultades de tipo intermedio. Resulta a menudo muy difícil comunicar con los autistas y la mayoría de las veces hay que estar adivinando en qué consiste la situación, ya que los autistas no pueden comunicar a los demás de qué se trata. La inteligencia de los autistas varía de forma similar a la de los no-autistas, pero como resulta sumamente arduo hacerle los tests psicológicos habituales a los autistas, es posible que muchos posean un C.I. superior al que arrojan los resultados de las pruebas. El autismo produce diferentes anomalías del comportamiento y por ello, los problemas de conducta de los autistas muestran diferencias individuales y distintas obsesiones o actitudes que reflejan toda una gama de experiencias o necesidades vitales. También cabe la posibilidad de que se sume al autismo una enfermedad mental.
El autismo es:
a) un problema de las relaciones
b) un problema de la comunicación
c) un problema de la rigidez de comportamiento

a) Relaciones.- Se ha comprobado en varios experimentos que incluso un recién nacido establecerá contacto visual con los "ojos" de una más cara. A menudo, la primera sensación de autismo que percibe una madre es cuando está alimentando a su hijo y el bebé no la mira a la cara como hacen otros niños. El bebé también perece incómodo ante los cariños de la madre. En una conducta natural de afecto, un bebé llora para pedir alimento, que la madre le aporta, por lo que ésta se con vierte en la representación del " consuelo " para el bebé. Pero un niño autista es indiferente a las manifestaciones de consuelo y puede ocurrir que parezca que rechaza a la madre; ésta es la experiencia más perturbadora para los padres de un niño autista. Si un niño no muestra interés por las interacciones ni relaciones, ni busca la compañía, copia conductas o busca la aprobación, puede ser muy difícil impartirle una enseñanza. Por mucho que lo intenten los padres, puede ser exasperante no obtener respuesta alguna, por lo que resulta sumamente comprensible si los padres dejan de intentar ayudarle.
Los autistas adultos hacen, sin embargo, intentos muy débiles de entablar relaciones. Se da corrientemente la situación de que aparecen jóvenes asistentes sociales, con 19 años, que trabajan muy duro durante un año y luego, cuando el autista adulto comienza a desarrollar una relación, el asistente desaparece. Puede dar la impresión de un castigo por haberlo intentado, y surgir problemas de conducta durante un tiempo, con lo que puede resultar más difícil formar una relación con el próximo asistente.
En las relaciones, la rigidez o la falta de flexibilidad también supone un problema. En el desarrollo normal aprendemos una regla y luego la modificamos - aprendemos a decir la verdad, pero luego aprendemos también a no decirle a la tía María lo gorda que está -. Los autistas adultos que son conscientes de la existencia de relaciones entre adultos pueden desear tener una amiga o amigo - pero parecen necesitar un código de reglas sobre tales relaciones - y luego, una vez aprendida la regla, la rigidez los invade y no pueden aplicar las reglas con flexibilidad, no se permite modificación alguna.
La gente corriente aprende la mayoría de las cosas mediante el sistema de gratificaciones de las relaciones sociales, pero esas gratificaciones no están al alcance de los autistas y hay que encontrar otras gratificaciones que estimulen su aprendizaje. Los elogios son a menudo un refuerzo muy débil y algunas recompensas pueden ser muy insólitas, como en el caso de un niño al que se consiguió enseñar a controlar los esfínteres dejándole que soplara en un reloj de flor cada vez que lo lograba. A menudo jugar con agua o la música son refuerzos poderosos para las personas de conducta autista. Entre otras barreras que obstaculizan el aprendizaje figura cualquier comportamiento estereotipado preexistente en el niño, como estirar o enrollar una cuerda y la actitud de reserva autista que se produce ante cualquier intento de actividad de grupo.
Por ello, cualquiera que cuide o enseñe a un autista no podrá basarse en las consecuencias fundamentales normales de que esa persona escuchará cualquier cosa, hará cualquier cosa, disfrutará con cualquier cosa o res ponderá a los elogios de la misma manera que lo hace la gente en general.

b) Comunicación.- Los seres humanos transmiten y reciben mensajes verbales y no verbales y absorbemos los mensajes no verbales casi de forma inconsciente. Alguien que sea profundamente autista carece a menudo de lenguaje o tiene muy pocas palabras, pero además no presta atención al comportamiento no verbal. Un autista puede desarrollar el lenguaje,es decir,las palabras, pero no usar las palabras para comunicarse. A veces aprenderán la palabra completa "plátano" pero luego no la volverán a utilizar nunca más. Incluso los afectos de un autismo moderado pueden usar la gramática de forma incorrecta " yo querer mi cena " y ser incapaces de aprender por imitación las reglas gramaticales correctas, igual que los niños corrientes y molientes aprenden el uso correcto. Otro problema común es la ecolalia ( repetir como un eco palabras o incluso frases enteras, bien inmediatamente o al cabo de un cierto tiempo). Los que están obsesionados con un tema, por ejemplo los coches Ford, pueden forzar la conversación para que gire en torno a ese tema. La conversación puede carecer también de espontaneidad y consistir sólo en respuestas a las preguntas.
c) Rigidez.- Puede haber rigidez en los intereses (cuando la persona sólo está interesada en una actividad el día entero)o rigidez de conducta o lenguaje,o comportamiento errático, rutinas rígidas que hay que seguir o conducta negativa cuando la persona se niega a hacer lo que se le pide o sigue haciendo lo que uno no quiere que haga. Puede haber miedos exagerados, como el miedo a los perros que ladran fuerte, son imprevisibles e insisten en jugar contigo saltando encima tuya, coexistiendo con la falta de miedo a cosas que sí deberían suscitarlo, como son los camiones o ríos impetuosos. Puede haber usos anormales de los sentidos, evitar mirar a las personas u objetos, taparse los oídos para impedir que lleguen los sonidos, olisquear la comida, a la gente o la ropa. Pueden darse intereses obsesivos que hay que estar discutiendo siempre o actividades obsesivas como doblar la ropa o rehacer la cama o apegos extraños a ciertos objetos, como el jabón. En los autistas capacitados se da un sentido del humor de niño travieso, con risas en los momentos socialmente más inadecuados.
A veces, los autistas parecen aprender sin practicar primero, pueden hacer cosas sin que parezca que han estado mirando y sin una fase previa de ensayo y error. Pero quizá estén mirando de reojo y practicando mentalmente antes de hacer un primer intento perfecto. E incluso los autistas más profundos tienen a veces una excelente memoria en los momentos más insospechados.

John Mortlock habló luego sobre la adolescencia de los autistas y sí re presentaba la entrada en la edad adulta. El autismo es un diagnóstico que se ha hecho fundamentalmente en niños.
¿ Era posible entonces ser un autista adulto ? Desde el punto de vista histórico, empezaba como un trastorno de la infancia, pero a medida que el niño crecía había que ir creando servicios para adultos. Desde el punto de vista diagnóstico, si la conducta no se había presentado antes de los 36 meses de edad, no era un autismo. ¿ Era posible diagnósticar el autismo en un adulto de 33 años que había pasado en un hospital para trastornos mentales la mayor parte de su vida ? En 1980, la Asociación Nacional de Niños Autistas cambió su nombre a Asociación Nacional de Autistas para otorgar reconocimiento a ese problema y estaba buscando en la actualidad instalaciones para adultos autistas. Nadie con más de 30 años va a tener el diagnóstico de autista en su historial, y es poco probable que se encuentre en nadie que tenga más de 25, pero el problema estaba ahí aunque en su momento no hubiera sido reconocido.

Para los niños normales la adolescencia representaba una época en que se producía un cambio en la conciencia social, un desarrollo del concepto de autoidentidad, una intensificación de la autonomía, un incremento de la comprensión intelectual y un despertar de la sexualidad del individuo. Sin embargo en un estudio americano de autistas post-adolescentes se halló que sólo un 10% llevaban una vida normal o casi normal en el seno de una familia y menos del 5% desempeñaban un trabajo que les permitía ganarse la vida. Así que para los autistas la adolescencia introducía también una transformación en las pautas de conducta que la sociedad esperaba de ellos y un gesto que era tolerado en un niño, era mal interpretado como una agresión en alguien de 1,80 mts.. El pensamiento en un adolescente normal, cambia para comprender conceptos abstractos, pero incluso los autistas de inteligencia normal seguían siendo incapaces de percibir la verdad general en que se basaba la regla aprendida.

Para tratar de averiguar qué es el autismo "puro", Elizabeth Newsom estudió al grupo de autistas más capacitados, aquellos que tenían una inteligencia normal, que en algunos casos habían ido a la universidad y desempeñado un empleo. Entre los 20 y 30 años, el problema más grave de los componentes de este grupo era la depresión clínica. La mayoría de ellos quería una pareja del sexo opuesto, ya que eran conscientes de que eso es lo que hacía la gente "normal", pero no sabían cómo arreglárselas, estaban siempre fuera de los grupos. Un joven le explicó a su madre la tristeza que sentía porque, cuando las chicas miraban a otros hombres, sus ojos decían " ven aquí ",pero cuando lo miraban a él, sus ojos decían "aléjate". Aunque maduros desde el punto de vista físico, la mayoría no era consciente de su sexualidad.

Por consiguiente durante la adolescencia, los aspectos positivos para los autistas consistían en una disminución de la hiperactividad, de forma que podían concentrarse mejor y aprender más; una reducción de los comportamientos autistas que les permitían tener intereses más amplios; y un aumento de su autocontrol. Sin embargo, seguían siendo incapaces de proyectar su personalidad, seguían siendo dependientes de los demás, no podían buscar su propia seguridad y la sociedad ya no aceptaba su conducta, desde el punto y hora en que eran adultos.

La independencia quizá sea sólo una ficción inventada por las personas amables que les rodeaban y aunque algunos se las arreglaban por sí mismos, era contando con el respaldo de sus padres. No eran lo suficientemente independientes para buscarse sus propios apoyos y de las 93 personas estudiadas por Elizabeth Newsom, sólo 4 eran capaces de identificar a un amigo. Para la mayoría de los autistas, de la adolescencia no sale nada que se parezca, ni de lejos, a una relación de adultos, pero es que además, los que se ocupan de ellos los mantienen en el papel de un niño. Sí, el personal los abrazaba como se abraza a un niño, les daba palmaditas, les alborotaba el pelo, ¿ Pero es así como se tratan unos a otros los adultos en el resto del mundo ? ¿ Cómo se puede adiestrar a cerca de los vínculos de una pareja en una situación de dependencia ?
¿ Serán los autistas unos seres aislados socialmente para toda la vida con una serie de cuidadores amistosos ?.
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La Sra. Dinah Moss, secretaria de la Asociación de Autistas de Mid Counties, habló de la familia autista. Los niños autistas nacían en familias con pautas normales de vida familiar, con padres de personalidades muy diferentes. Si se trata del primer hijo, unos padres sin experiencia, quizá no reconozcan la falta de contacto visual y tardarán mucho en conseguir que se tomen en serio sus preocupaciones y se formule un diagnóstico. Muchas veces es un alivio saber lo que pasa, tras haberse sentido incompetente en relación con la forma en que estabas tratando a tu hijo, tras haber afrontado las críticas de amigos y profesionales, en el sentido de que eras incapaz de controlar a un niño mimado. Pero cuanto antes se llegue a un diagnóstico, antes podrán los padres hacer frente a la vida de ahí en adelante y desechar unas esperanzas poco acordes con la realidad. Hoy en día hay mucho más personal sanitario interesado por el problema y se puede obtener un asesoramiento más amplio sobre guarderías infantiles y subvenciones. Pero todavía puede ser un problema encontrar un puesto escolar adecuado, las escuelas nunca parecen ser las más idóneas. Incluso en las escuelas para niños con dificultades especiales de aprendizaje, el niño puede ser tan retraído que no recibirá la atención suficiente o tan turbulento que hay que sacarlo de allí.
Si el niño cuenta con un cuidado especial, los otros padres pueden estar celosos y los maestros resentidos, no vaya a ser que se piensen que no son capaces de abordar la situación. Quizá el niño no atienda demasiado al cuidador y éste, entonces, se convertirá en un cuidador general de la clase.
La mayoría de los padres quisieran que sus hijos estuvieran en un aula especial para niños autistas dentro de la escuela. Se oponen a la idea de un internado por varias razones. No desean dar la impresión de que están rechazando al niño; podría parecer que están dándose por vencidos, cuando ellos mismos ya se están considerando incapaces; están absolutamente convencidos de que el lugar del niño está en su casa, ya que son las únicas personas que pueden comprenderlo; sienten que un traslado puede perturbarlo.
Los que visiten el hogar de un niño autista se quedarán sorprendidos de las rejas altas, los cerrojos y candados de puertas y armarios, la falta de adornos, las persianas en vez de cortinas, la falta de libros y revistas visibles, el empapelado de las paredes roto, los suelos sin alfombras, pero esteras tapando las tuberías, el jabón y el papel del retrete guardado fuera del alcance. Todo ello requiere disciplina por parte de los demás miembros de la familia y los demás niños aprenden a no dejar rodando sus juguetes. Las madres pueden estar con los nervios a flor de piel, pues necesitan saber constantemente dónde está su niño. Los mandos de la lavadora están sujetos con cinta aislante, los interruptores de la pared colgando y las ventanas rotas. Es una ayuda contar con vecinos comprensivos que quizá se lleven a sus otros hijos de excursión. También ayuda disponer de dinero para un coche y mejor aún para dos y sustituir constantemente la ropa destrozada.
Las vacaciones son una época difícil para los demás miembros de la familia y, quizá necesiten salir de casa en vacaciones prolongadas cuando el niño autista haya vuelto a la escuela. La hora del baño ( vigilada ) puede ser un buen momento, pero a menudo el padre vuelve del trabajo y se encuentra una escena de alta tensión. Siempre viene bien alguien que eche una mano, pero puede haber desacuerdos a cerca de cómo dirigir la cosa. Los hermanos de los autistas pueden tener problemas precoces de aprendizaje, ya que los padres disponen de poco tiempo para ayudarlos. La expedición más sencilla tiene que ser planificada como una maniobra militar, y también la ruta elegida y el horario programado pues no se tolerará pasar demasiado tiempo en el coche. Por ello, la familia se divide a la hora de las salidas y uno de los padres se queda con el niño autista y el otro se lleva al resto de los niños. El niño autista rige la vida familiar, las familias aprenden a seguir unas reglas para evitar explosiones y pueden perder la espontaneidad y flexibilidad de la vida normal.

Los padres están cansados por la falta de sueño, es difícil encontrar can guros y resulta más cómodo quedarse en casa. Los problemas pueden afectar a la carrera profesional del padre y puede incluso abandonar su trabajo para ayudar en la casa. Pocas madres intentan trabajar fuera. La falta de respuesta del niño se convierte en una losa emocional y los pa dres han de controlar sus sentimientos negativos para evitar un estrés excesivo de la familia. No queda tiempo, por supuesto, para pensar en programas de conducta ,pero pueden aferrarse a la última terapia, ya sea la de tener al niño todo el día abrazado o la de controlar la dieta que toma.Los padres pueden desarrollar mecanismos de defensa y mostrarse poco realistas a cerca de las limitaciones y capacidad de comprensión del niño. Pueden ponerse a buscar causas, a buscar un culpable, ellos mismos, la escuela, las circunstancias familiares. Pueden no aceptar la asistencia externa, si ésta existe, por pensar que nadie puede cuidar a su hijo. Si el matrimonio se rompe, se refuerzan todos esos sentimientos negativos y les cuesta aún más trabajo liberarse de ellos. Pero los padres que aceptan la asistencia a sus hijos, muy pronto perciben que hay otras personas capacitadas para cuidar de esos niños también como ellos y pronto aprenden a apreciar el resto de las ayudas.
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John Mortlock dio una segunda charla sobre "¿ qué es un comportamiento perturbador ?". Una conducta problemática es algo que es definido por los demás, es un desafío para el personal o para los padres. Es poco probable que sea debida a una lucha por el poder entre el personal y los internos, ya que los autistas no están capacitados para percibir la realidad que les rodea.Podría deberse a una falta de técnica de comunicación o a la decepción o frustración porque no se reconoce una necesidad. Resulta comprensible que el personal se sienta inseguro o en peligro personal- ¿ Tienen que preveer que van a ser mordidos como parte de su trabajo ? Las batallas militares del pasado en las que los soldados avanzaban a un paso cadencioso al son del tambor, formando una estrecha fila roja, han sido sustituidas por soldados aprendiendo a dar rodeos y esquivar. El personal ha de cambiar sus técnicas al enfrentarse con la conducta problemática de los autistas. Tiene que aprender a soslayar el escollo, a alejase y volver de nuevo. Una dirección inflexible: " Uds. tienen que, nosotros siempre hemos ...", programas inflexibles a una conducta fluctuante y rutinas inflexibles que provocan sus propios problemas. Por desgracia el significado de lo que es conducta problemática está cambiando, se están abriendo servicios para los que tenían esos "problemas". La cosa empezó como una manera de describir el comportamiento real, a fin de poder ayudar pero ahora se ha convertido en otra etiqueta más como el sarampión.
Jonh Clementes, asesor de Psicología, habló de cómo manejar ese comportamiento problemático. ¿ Debería considerarse una enfermedad extraña o como un acto guerrillero o como una conducta aprendida para influir en el mundo que les rodea más eficazmente por parte de aquellos que tienen dificultades para controlar su entorno ?. El desafío reside tanto en la respuesta práctica - ¿ qué hacemos ? - como en la carga emocional de la tarea.
Con el comportamiento se logran resultados personales. Lo que sucede inmediatamen- te después de un comportamiento puede aumentar o reducir la probabilidad de que ese comportamiento se repita. Una conducta problemática puede ser fruto de necesidades sociales o de comunicación,- mírame, juega conmigo, déjame en paz, ayúdame; de necesidades materiales, - dámelo; o de necesidades sensoriales de estimulación, - eso parece / huele / sabe bien - o tener una función de alivio. La mayoría de los resultados son cosas razonables que otras personas logran a través de una comunicación normal. Puede haber " gatillos " que siempre ponen en marcha la misma conducta y entre los gatillos de alto riesgo están las peticiones directas, el negarse a una petición, los cambios súbitos, el no prestar atención, un excesivo acercamiento social, la interrupción, el fracaso en una tarea, o ser de carácter más personal, como objetos o personas concretas. Hay también " circunstancias predisponentes " en las que aumenta la probabilidad de que se aprenda una conducta problemática.
Algunos ambientes reúnen más condiciones para influir en los motivos que impulsan a una persona a dar rienda suelta a un comportamiento problemático. Esas " circunstancias predisponentes" son la disarmonía ambiental, o entornos con demandas excesivas, así como ambientes que están desorganizados o son imprevisibles. Los efectos disarmónicos son más fáciles de reconocer en familias, pero no son tan evidentes en otros marcos. A los autistas, las situaciones con un nivel alto de demandas les resultan difíciles de manejar - o bien se retraen o bien intentan contraatacar -. Si el ambiente está desorganizado, a los autistas les cuesta trabajo mantener el contacto con la realidad. Además, los autistas padecen discapacidades sociales, una falta de comprensión social, una carencia de habilidades sociales, una ausencia de competencias de comunicación y están desprovistos de la capacidad de autoentretenerse. Puede existir también una falta de impulso o de autocontrol y situaciones emocionales de carácter personal pueden agravar el problema, como por ejemplo, la volatilidad emocional, la ansiedad o la depresión. El primer paso para un profesional consiste en asumir el problema del comportamiento conflictivo como parte de su tarea.Decir, hablando de un autista: " He venido aquí a enseñar..." o " He venido aquí a cuidar..." sólo significa en realidad:" No estamos haciendo frente a este problema ...". Tiene que haber unas pautas establecidas para el personal, de forma que el " tratamiento " no se les escape de las manos y no debe esperarse que el personal restrinja el comportamiento de una persona si no es recomendable que lo haga. El objetivo de modificar una conducta consiste en colaborar con el in dividuo de forma que disminuyan los comportamientos problemáticos y aumenten los comportamientos alternativos, de tipo positivo. La primera medida estriba en definir cuidadosamente los comportamientos problemá ticos y evaluar la situación tras un período de observación. Para intensificar los comportamientos alternativos, hay que conocer los puntos fuertes de la persona, las capacidades que posee para lograr el mismo fin. Hay que conocer el ambiente, el lugar, la gente y el momento en que se produce el comportamiento; qué es lo que dispara el comportamiento; la respuesta, qué es lo que motiva a la persona, qué es lo que la hace continuar o parar. También hay que conocer las conductas que hay que disminuir, las nuevas competencias que hay que aprender y las aptitudes presentes que deben potenciarse. Entonces hay que intentar aumentar las posibilidades de actividades alternativas y reducir los tiempos " muertos ". Así mejora la estructura y previsibilidad del día, se desarrolla la respuesta del personal y se intentan desactivar los sentimientos de hostilidad de los miembros del personal. Respecto del currículo de éstos, hay que hacer hincapié en lo positivo y no centrarse en las competencias de que carezcan, sino en incrementar las aptitudes sociales pertinentes de que disponen y en fomentar el conocimiento de otras nuevas que puedan serle útiles. Es menester abordar también los problemas de la situación emocional de cada persona, impartirles cursos de relajación o prescribir medicación antidepresiva. Los " gatillos " son esas situaciones que constituyen una señal para el autista de que, a fin de rehuir o evitar la situación indeseada, han de mostrar el comportamiento problemático. Si a la gente se le enseñan los dientes, la mayoría se retrae. Hay que eliminar los gatillos a corto plazo y sustituirlos por otras interacciones, menos cargadas de tensión, como hablar largamente con la persona a cerca de la situación, antes de que ésta se dé. Se introducen entonces otros gatillos que desencadenen un comportamiento alternativo y positivo. También hay que trabajar con la respuesta a la conducta, los factores de motivación, a fin de incrementar las recompensas positivas a las conductas positivas y disminuir las respuestas negativas, pero las recompensas positivas tienen que tener un alto poder gratificante. Por desgracia, hay que esperar un aumento de las conductas negativas antes de que empiecen a reducirse, pues el autista intenta por todos los medios desafiar - y hay que prevenir a los demás para que sepan a qué atenerse y no tirar la toalla demasiado pronto. Es preciso desincentivar activamente la conducta negativa lo que puede hacerse de muchas formas, desde la respuesta social de una mirada furiosa hasta procedimientos más complejos como " segundos fuera ". Pero sobre todo, para poder ayudar, hay que fijarse unos objetivos realistas, establecer las prioridades y comenzar la tarea con una disposición positiva. Es menester controlar el progreso - ¿ Se está observando el comportamiento con menor, con mayor frecuencia o no hay cambio alguno ? Por último, debe evaluarse la situación pasado cierto tiempo para ver lo que se ha logrado.

Entre los factores que impiden una reducción del comportamiento conflictivo están la falta de continuidad entre todos los que trabajan en el problema, la falta de compromiso si se considera una solución impuesta por alguien como un psicólogo de fuera y la falta de apoyo al personal por parte de la dirección. Cuando uno trabaja con conductas conflictivas y le parece a uno que no está llegando a ninguna parte, la experiencia puede ser muy desmotivadora y el personal perderá la confianza si no cuenta con apoyo exterior.
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El último orador fue Bob Lowndes que se ocupa de una residencia para autistas adultos dirigida por la Asociación Autista de Devon y Cornwall y habló de las funciones del personal. Los seres humanos requieren una cierta cantidad de estrés en sus vidas para mantenerse motivados, pero demasiado estrés les provoca enfermedades como la artritis reumatoide o trastornos cardíacos. Para los miembros del personal, la falta de una dirección clara es a menudo la fuente principal de estrés. Si no se sienten capaces de comunicarse con los internos y si uno, aunque sea, de los pacientes tiene un lenguaje no-verbal como el makatón, el personal tiene el deber de aprender ese lenguaje. Es posible construir relaciones, incluso con internos no-comunicantes, pero los programas a veces causan problemas a la hora de aplicarlos y los programas de ocupación del tiempo libre son mucho más difíciles que los programas de capacitación en técnicas de autoasistencia. ¿ Debe insistir el personal en que un paciente intente algo, al menos una vez sea cual fuere su resistencia ?. La disparidad de criterios entre los miembros del personal pueden provocar conflictos en cualquier situación que requiera evaluar y elegir. El personal tiene que saber qué funciones son las del centro y cuáles las de los internos. ¿ Deben preocuparse por problemas secundarios de conducta ? ¿ Deben jugar a ser Dios si un interno se niega, por ejemplo, a ser bañado ? ¿ Cuánto tiempo deben dejar tranquilo a un paciente que se niegue a comer ? ¿ Qué está tratando de lograr el interno con un comportamiento manipulador y conflictivo ? ¿ Ha intensificado el personal este comportamiento por la falta de un trato coherente ? El objetivo de una dirección práctica debe consistir en facilitar un ambiente emocionalmente seguro para los residentes, de forma que se pueda desarrollar una labor constructiva a largo plazo.

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